Xantomas da Hipercolesterolemia Familiar

Visão geral

A hipercolesterolemia familiar (HCF) é uma doença genética autossômica dominante que causa níveis extremamente elevados de colesterol LDL (colesterol “ruim”) desde o nascimento. Quando o colesterol acumulado se deposita na pele, tendões ou órgãos, surgem lesões chamadas xantomas. Assim, o termo “xantomas da hipercolesterolemia familiar” refere‑se ao conjunto de lesões cutâneas e tendíneas que são manifestações cutâneas da doença subjacente.

Quem é afetado? Qualquer pessoa pode herdar a mutação, mas a prevalência varia de acordo com a população:

• HCF heterozigota (uma cópia do gene alterado): cerca de 1 em cada 250–300 pessoas mundialmente*.
• HCF homozigota (duas cópias do gene alterado): muito mais raras, aproximadamente 1 em 1 milhão, mas apresentam formas mais graves.

Os sintomas costumam aparecer na infância ou adolescência, embora alguns casos leves só sejam diagnosticados na idade adulta.

Sintomas

Os sinais clínicos podem ser divididos em três grupos: cutâneos, tendíneos e sistêmicos.

Lesões cutâneas (xantomas)

• Xantomas tendinosos: nódulos firmes, amarelados que surgem sobre tendões – sobretudo no tendão de Aquiles, nos dedos (falanges), nas mãos e nos cotovelos.
• Xantomas tuberosos: placas espessas e amareladas sobre superfícies ósseas proeminentes, como genitais, joelhos e cotovelos.
• Xantomas eruptivos: pequenas pápulas amarelas que aparecem rapidamente em tronco, região extensora dos membros e couro cabeludo, mais comuns em crianças.
• Xantomas palmaris et plantaris: manchas amarelas na palma das mãos e sola dos pés, típicas de HCF.

Sintomas sistêmicos

• Arcus corneano precoce: depósito de colesterol na borda da córnea, visível como um anel cinza‑azulado, frequentemente antes dos 30 anos.
• Doença arterial coronariana precoce: dor torácica (angina), infarto do miocárdio ou morte súbita antes dos 40–50 anos (em pacientes homozigotos, pode ocorrer antes dos 20 anos).
• Pancreatite: níveis muito altos de triglicerídeos associados podem precipitar inflamação pancreática.
• Hepatomegalia e esteatose hepática: acúmulo de colesterol no fígado.

Causas e fatores de risco

A HCF resulta de mutações em genes que codificam proteínas essenciais ao metabolismo do LDL:

• LDLR (receptor de LDL): mutações menos funcionais ou inexistentes levam a diminuição da captura de LDL pelo fígado.
• APOB (apolipoproteína B-100): alterações impedem a ligação do LDL ao seu receptor.
• PCSK9 (proproteína convertase subtilisina/kexina tipo 9): mutações aumentam a degradação do receptor de LDL.

Essas mutações são herdadas de forma autossômica dominante, ou seja, basta um dos pais transmitir o gene alterado para que o filho tenha a condição.

Fatores que aumentam o risco de complicações

• Fumar.
• Obesidade.
• Diabetes mellitus tipo 2.
• Hipertensão arterial.
• História familiar de doença cardiovascular precoce.

Diagnóstico

O diagnóstico combina avaliação clínica, história familiar e exames laboratoriais.

Exame físico

• Identificação de xantomas (tendinosos, tuberosos, eruptivos).
• Busca por arcus corneano.
• Avaliação de sinais de doença cardiovascular.

Exames laboratoriais

• Perfil lipídico: colesterol LDL > 190 mg/dL (≈ 4,9 mmol/L) em adultos ou > 160 mg/dL em crianças, colesterol total frequentemente > 300 mg/dL.
• Triglicerídeos geralmente normais, mas podem estar elevados se houver mutação em PCSK9.
• Teste de proteína C‑reactiva (PCR) de alta sensibilidade para risco cardiovascular.

Testes genéticos

Sequenciamento do LDLR, APOB e PCSK9 confirma o diagnóstico e permite rastrear familiares. Testes são recomendados quando há suspeita forte ou histórico familiar positivo.

Exames de imagem

• Ecocardiograma para avaliar função cardíaca e presença de placas.
• Tomografia coronariana ou angiografia em casos de suspeita de doença arterial coronariana.

Opções de tratamento

O objetivo é reduzir o LDL para < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L) em pacientes com alto risco cardiovascular, conforme diretrizes da ACC/AHA e da EASFC.

Medicações

• Inibidores da HMG‑CoA redutase (estatinas): primeira linha. Doses altas (atorvastatina 40‑80 mg, rosuvastatina 20‑40 mg) são muitas vezes necessárias.
• Inibidores de PCSK9 (evolocumabe, alirocume): administrados por injeção subcutânea a cada 2‑4 semanas; reduzem o LDL em até 60 %.
• Inibidores de CETP e outras terapias emergentes: ainda em estudo, podem ser opções no futuro.
• Ácido nicotínico (niacina) e fibratos: menos eficazes para LDL, mas úteis quando há triglicerídeos elevados.
• Resinas de troca iônica (colestiramina, colesevelam): podem ser adicionadas, embora a aderência seja limitada pelo sabor.

Procedimentos

• Plasmapheresis: remoção física de LDL; indicada para pacientes homozigotos ou heterozigotos que não respondem a medicações.
• Transplante hepático: raro, considerado em casos extremos de HCF homozigota refratária.

Intervenções de estilo de vida

1. Dieta pobre em gorduras saturadas e colesterol: Mayo Clinic recomenda < 7 % de calorias de gorduras saturadas, eliminação de gorduras trans e aumento de fibras solúveis (aveia, leguminosas, frutas).
2. Exercício físico regular: 150 min/semana de atividade aeróbica moderada ou 75 min de atividade vigorosa.
3. Controle de peso: Índice de massa corporal (IMC) entre 18,5‑24,9 kg/m².
4. Abstenção de tabaco e álcool em excesso.

Vivendo com Xantomas da Hipercolesterolemia Familiar

Embora a condição exija acompanhamento médico rigoroso, muitas pessoas levam vidas produtivas e saudáveis. Algumas dicas práticas:

• Calendário de medicação: use alarmes ou blister packs para não esquecer doses.
• Monitoramento domiciliar: kits de teste de colesterol em casa podem auxiliar na observação das tendências, mas não substituem exames laboratoriais.
• Alimentação: prepare marmitas com vegetais, grãos integrais e fontes de proteína magra (peixe, frango sem pele). Evite frituras, fast‑food e doces industrializados.
• Exercício: escolha atividades que você goste – caminhada, bicicleta, natação – para melhorar adesão.
• Saúde mental: o diagnóstico precoce pode gerar ansiedade. Grupos de apoio e terapia cognitivo‑comportamental são úteis.
• Comunicação familiar: informe parentes de primeiro grau; o rastreamento genético pode salvar vidas.

Prevenção

Como a HCF é genética, a prevenção absoluta da doença não é possível, mas é possível reduzir o risco de complicações:

1. Diagnóstico precoce: teste lipídico em crianças com histórico familiar de colesterol alto ou doença cardiovascular precoce.
2. Intervenção precoce: iniciar estatinas já nos primeiros anos de vida, quando indicado.
3. Estilo de vida saudável: dieta, exercício e controle de fatores modificáveis (tabagismo, obesidade).
4. Rastreamento familiar: todos os parentes de primeiro grau devem ser avaliados com painel lipídico e, se necessário, teste genético.

Complicações se não tratada

• Doença arterial coronariana precoce: infarto do miocárdio ou morte súbita antes dos 40 anos (heterozigotos) ou antes dos 20 anos (homozigotos).
• Acidente vascular cerebral (AVC): risco duas a três vezes maior que a população geral.
• Doença arterial periférica: claudicação e risco de amputação.
• Pancreatite aguda: principalmente quando triglicerídeos > 500 mg/dL.
• Estatinas não controladas: hipotensão hepática e miopatia.

Quando procurar atendimento de emergência

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Fontes: Mayo Clinic, CDC, NIH National Heart, Lung & Blood Institute, World Health Organization, Cleveland Clinic, European Atherosclerosis Society (EAS), American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Guideline 2022, artigos de revisão em Journal of Lipid Research e Circulation.